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| ××××人民法院赔偿委员会决定书（供准许撤回申请时用） |
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××××人民法院赔偿委员会
决 定 书
（供准许撤回申请时用）
（××××）××法委赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、工作单位）。
赔偿义务机关……（名称、所在地）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、工作单位）。
复议机关……（名称、所在地）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、工作单位）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由向本院赔偿委员会申请……（赔偿义务机关名称）赔偿。本案在审理过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）以……（理由）为由撤回赔偿申请。
本院赔偿委员会决定如下：
准许……（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定书应使用送达回证）
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